Bekkenbunn under graviditet og fødsel og effekt av bekkenbunnstrening etter fødsel

Studier viser høy forekomst av ufrivillig urinlekkasje blant kvinner. De fleste studiene viser til prevalenstall mellom 25 og 45%. Urininkontinens kan ha betydelig innvirkning både fysisk, psykisk og sosialt. Tilstanden har vist seg å være en barriere for fysisk aktivitet og trening, og kan frata kvinner muligheten til regelmessig fysisk aktivitet.

Gunvor Hilde
stipendiat

Bø, Kari
hovedveileder

Marie Elström Engh
biveileder

Publisert:

-

Tid:

Sted: Norges idrettshøgskole

Formell tittel

Funksjon i bekkenbunnsmuskulatur under graviditet og etter fødsel og effekt av bekkenbunnstrening på urinlekkasje hos kvinner med og uten skade i levator ani muskulaturen.

Formål

Formålet var å studere funksjon og morfologi i bekkenbunnmuskulaturens hos førstegangsfødende kvinner under graviditet og etter fødsel, og videre evaluere effekt av bekkenbunnstrening etter fødsel hos førstegangsfødende kvinner med og uten skade i bekkenbunnmuskulatur.

Prosjektbeskrivelse

Studier viser høy forekomst av ufrivillig urinlekkasje (urininkontinens) blant kvinner. De fleste studiene på forekomst av urininkontinens viser til prevalenstall mellom 25-45%. Urininkontinens kan ha en betydelig innvirkning både fysisk, psykisk og sosialt. Tilstanden har vist seg å være en barriere for fysisk aktivitet og trening, og kan frata kvinner muligheten til regelmessig fysisk aktivitet som er viktig for helse og fysisk form.

Vaginal fødsel utgjør en risiko faktor nedsatt styrke i bekkenbunnen, og bildediagnostiske studier på førstegangsfødende kvinner med vaginal forløsning har vist betydelig skade av levator ani muskelen hos 13-36 %. Det foreligger imidlertid få prospektive studier med kliniske data på endring i muskelstyrke, utholdenhet og vaginalt hviletrykk i tiden fra graviditet til etter fødsel. Likeledes foreligger det få studier som har sett på disse funksjonsmålene hos kvinner med og uten levator ani skade etter fødsel.

Systematiske oversiktsartikler konkluderer med at trening av bekkenbunnmusklene er effektiv behandling av urininkontinens. Kunnskapsbaserte retningslinjer anbefaler at gravide førstegangsfødende kvinner bør få veiledet bekkenbunnstrening.

Resultater fra studier som evaluerer forbyggende og behandlende effekt av bekkenbunnstrening etter fødsel i en og samme studie er imidlertid motstridende. Det kan antas at studier etter fødsel på forebygging og behandling, dvs. inklusjon av både kvinner og uten lekkasje, vil kunne være effektive dersom treningsintervensjonen har tilstrekkelig dosering.

I prosjektet inngikk en prospektiv observasjonell kohortstudie og en randomisert kontrollert studie. Prosjektet ble gjennomført ved Akershus Universitetssykehus i samarbeid med Norges idrettshøgskole i perioden 2009-2014. Alle deltagerne skrev under på informert samtykke før deltagelse i studiene.

I den den prospektive observasjonelle kohortstudien ble gravide kvinner som skulle føde for første gang inkluder ved halvgått svangerskap. Studien hadde to kliniske undersøkelser i løpet av svangerskapet (graviditetsuke 18-22 og graviditetsuke 37), og tre etter fødsel (6 uker, 6 måneder og 12 måneder). Alle deltagerne ble instruert i riktig sammentrekning av bekkenbunnsmuskulaturen ved første kliniske undersøkelse. Studien ble godkjent Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskning (REK sør-øst 2009/170) og Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (2799026), og registrert i ClinicalTrials.gov (NTC01045135). 

I den randomiserte kontrollerte studien inkluderte vi førstegangsfødende kvinner 6 uker etter vaginal fødsel. Deltagerne ble rekruttert fra den prospektive kohort studien, fra sykehusets fødeavdeling eller fra helsestasjoner som geografisk sett tilhørte Akershus Universitetssykehus. Alle deltagerne hadde før inklusjon til studien mottatt brosjyre fra fødeavdelingen med informasjon om bekkenbunnstrening. I tillegg ble alle deltagerne instruert i riktig sammentrekning av bekkenbunnsmuskulaturen ved første kliniske undersøkelse. Deltagerne ble stratifisert på hvorvidt de hadde betydelig skade i levator ani muskulaturen, og deretter randomisert til en treningsgruppe som fikk veiledet bekkenbunnstrening over 16 uker eller til en kontrollgruppe (ingen videre intervensjon). Forskerne som målte utfall var blindet for hvem som var trukket til trening og til kontroll. Seks uker etter fødsel er oppstart av studien og 6 måneder er etter endt intervensjon, med påfølgende oppfølgnings undersøkelse 12 måneder etter fødsel. Studien ble godkjent Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskning (REK sør-øst 2009/289a) og Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (2799004), og registrert i ClinicalTrials.gov (NTC01069484). 

Evaluering (prospektiv kohort-studie/RCT)

  • Evne til korrekt sammentrekning av bekkenbunnsmusklene ble evaluert ved observasjon og palpasjon.
  • Funksjon i bekkenbunnsmuskulatur i form av vaginalt hviletrykk, styrke og utholdenhet ble målt ved bruk av manometer (vaginal trykk måling).
  • Morfologi av levator ani muskulaturen og hiatale dimensjoner ble evaluert og målt ved bruk av perineal 3D/4D ultralyd.
  • Urininkontinens ble evaluert ved bruk av spørreskjemaet ICIQ-UI Short Form,www.iciq.net

Demografiske data, bakgrunnsdata, kilder for bekkenbunnstrening, data på trening etc. ble innhentet ved et elektronisk spørreskjema sendt ut til deltagerne i forbindelse undersøkelsene. Data på forløsningsmetode og andre fødedata ble innhentet fra sykehusets elektroniske fødejournaler.

Resultat

Paper I –II : Basert på data fra en prospektiv kohort studie på 300 gravide førstegangsfødende kvinner inkludert midtveis i graviditeten.

Paper II-IV: Basert på data fra den randomiserte studien på 175 førstegangsfødende kvinner. 139 av kvinnene var rekruttert fra den pågående kohort studien, og 36 fra sykehusets fødeavdelinger eller fra de lokale helsestasjonene.

Paper I: Hilde G, Staer-Jensen J, Ellström EM, Braekken IH, Bø K. Continence and pelvic floor status in nulliparous women at midterm pregnancy. Int Urogynecol J 2012; 23(9):1257-1263.

En tverrsnittstudie midt i graviditeten av 300 førstegangsfødende kvinnener inkludert i en prospektiv kohort studie, viste at 89% av kvinnene hadde hørt om bekkenbunnstrening, 35% av disse trente bekkenbunnsmusklene ≥ en gang ukentlig og 15% ≥ tre ganger ukentlig. Trettifem prosent rapporterte urinlekkasje, hvorav 48% trente bekkenbunnsmusklene ≥ en gang ukentlig. Fire prosent av kvinnene (12 av 300) greide ikke å utføre korrekt kontraksjon av bekkenbunnsmusklene, hvorav 10 presset ned. Kontinente kvinner hadde sterkere og mer utholdende bekkenbunnmuskulatur enn kvinner med urinlekkasje. Den gjennomsnittlige forskjellen mellom kontinente kvinner og kvinner med urininkontinens var 6.6 cmH2O for styrke (p=0.003) and 41.5 cmH2Osek for utholdenhet (p=0.010). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22426877

Paper II: Hilde G, Staer-Jensen J, Siafarikas F, Engh ME, Braekken IH, Bø K. Impact of childbirth and mode of delivery on vaginal resting pressure and on pelvic floor muscle strength and endurance. Am J Obstet Gynecol 2013; 208(1):50.e1-7.

Av de 300 kvinnene inkludert i den prospektive studien (Paper I), ble 277 fulgt fra midt i graviditeten til 6 uker etter fødsel. En signifikant endring (p<0.001) i bekkenbunnsmuskulaturens funksjon (hviletrykk, styrke og utholdenhet) fant sted fra graviditet til etter fødsel, både i gruppen med normal vaginal forløsning (n=193) og i gruppa med instrumentell vaginal forløsning (vakuum/tang, n=45): Den respektive reduksjonen var henholdsvis 29 % og 30 % for vaginalt hvile trykk, 54 % and 66 % for bekkenbunnsmuskulaturens styrke, og 53 % and 65 %, for bekkenbunnsmuskulaturens utholdenhet. I gruppa med akutte keisersnitt (n=29), var det bare vaginalt hviletrykk som endret seg signifikant (10 % reduksjon, p=0.003). Kvinner som var kontinente både ved den kliniske undersøkelsen midt i svangerskapet og ved undersøkelsen 6 uker etter fødsel hadde signifikant høyere styrke og signifikant høyere utholdenhet i bekkenbunnsmusklene enn kvinner som var inkontinente for urin ved begge tidspunkter (p<0.05). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23103345

Paper III: Hilde G, Staer-Jensen J, Siafarikas F, Gjestland K, Ellström EM, Bø K. How well can pelvic floor muscles with major defects contract? A cross-sectional comparative study 6 weeks after delivery using transperineal 3D/4D ultrasound and manometer. BJOG 2013; 120(11):1423-1429.

En tverrsnittstudie av 175førstegangsfødende kvinner inkludert til en randomisert studie 6 uker etter fødsel viste at 4% ikke greide å utføre korrekt sammentrekning av bekkenbunnsmusklene. Kvinner som hadde betydelig skade i levator ani muskulaturen (n=55) hadde 47% lavere styrke og 47% lavere utholdenhet i denne muskulaturen enn kvinner uten slik skade. Den gjennomsnittlige forskjellen mellom kvinner med og uten betydelig skade av levator ani muskulaturen var 7.5 cmH2O for styrke (p <0.001) og 51.2 cmH2Osec for utholdenhet (p<0.001). Ingen forskjell mellom gruppene ble funnet for vaginalt hviletrykk (p=0.670). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23834432

Paper IV: Hilde G, Staer-Jensen J, Siafarikas F, Ellström EM, Bø K. Postpartum pelvic floor muscle training and urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013; 122(6):1231-1238.

I den randomiserte studien på 175 førstegangsfødende kvinner, ble 87 randomisert til bekkenbunnstrening (27 med og 60 uten betydelig skade i levator ani muskulaturen) og 88 ble randomisert til kontroll (28 med og 60 uten betydelig skade i levator ani muskulaturen).Forekomsten av urinlekkasje (prevalens) etter endt intervensjon (6 måneder postpartum) var 34.5% treningsgruppa og  38.6% i kontrollgruppa. Analyse for relative risiko (RR) viste en ikke-signifikant effekt av: RR of 0.89 (95% CI: 0.60 to 1.32). Stratifisert analyse for for kvinner med og uten betydelig skade i levator ani muskulaturen ga en RR på henholdsvis 0.89 (95% CI: 0.51 to 1.56) og 0.90 (95% CI: 0.53 to 1.52). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24201679